成人调理问诊单 及 复诊问诊单
成人问诊单1、请详细填写下列条目
性别: 男 女
生辰(请注明是阴历,还是阳历):
生肖属相:
籍贯: ;
婚否: ;
身高: ;
体重: ;
腰围:
肤色: (请描述皮肤是什么颜色)
目前气候
所在地方;
主要症状: ;
;
发病经过: ;
;
西医病名: ;
是否长期用过激素: ;
是否大量用过消炎药: ;
是否做过内脏手术: ;
;
2、请仔细选择下列部位身体状态(去掉下列没有的情况) ;
脉(左): ;
脉(右): ;
面: 红 黄 白 黑 青;
;
眼:白睛色青视力减退色黄 有血丝 有瘀斑 有隆起有黑点 眼下色青眼皮肿 ;
;
舌: 肥大 瘦 尖红 滑湿 有齿痕 干 苔腻 黄苔 白苔 中有裂纹 舌下筋脉曲张 ;
;
耳: 鸣 聋 痒 痛 流水 左 右 ;
;
目: 干涩 昏花 眩晕 流泪 痛 痒 左 右 ;
;
口: 苦 干 酸 淡无味 异味 溃疡 流涎;
;
鼻: 不通 流涕 喷嚏凉 热 左孔 右孔 ;
;
咽: 干 痛 痒 吞咽困难 ;
;
胸: 满 闷 胀 痛 骨痛 热 凉
乳: 胀 痛 增生 肿块 左 右
胁: 胀 痛 热 凉 左 右
腹: 胀 满 痛 肿 硬
外阴: 肿 胀 痛 热 凉 如烧 坠胀 挛缩
心和心跳次数 烦 悸 慌 紧 痛 凉 热 跳快
心下: 满 闷 堵 胀 烧
胃: 胀 痛 满 酸 凉 热
头: 痛 晕 麻 木 昏 沉重
项: 僵 痛 酸重 不能转动
肩: 痛 凝 沉重 萎缩 凉 热 左 右
臂: 痛 麻 木 胀 酸 颤 凉 热
手: 凉 热 干 出汗 麻 颤 指痛 甲痛 萎缩
背: 痛 酸 重 胀 凉 热
腰: 酸 重 痛 胀 凉 热
腿:内侧 外侧 痛 酸 重 麻 木 肿 胀 僵 软 凉 热 左 右
膝: 痛 肿 凉 热 软 骨痛 无力
足: 痛 胀 麻 木 软 凉 热
足跟: 痛 凉 热 麻 胀
足趾: 麻 痛 胀 凉 热
3、请选择与下列项目对应的身体状况(以下各项目为必选,每一项目都必须详细选择)
饮: 多 少 喜凉 喜热 喜温 喜酸 喜辣 喜苦 喜咸 喜甜
食: 多 少 喜米 喜面 喜粥 喜油腻 厌油腻
睡眠: 多 少 失眠 多睡 多梦 易醒
大便: 干 湿 粘 便秘 失禁 色黑 色黄 色白 溏泻 一日一次 一日数次 数日一次
小便: 多 少 不畅 不禁 色黄 色白 次数多 次数少
房事: 有 无 多 少 阳亢 阳痿 早泄 手淫 曾堕胎
女士必填: 女性患者请详细选择月经、白带状况(必选)
月经: 有 无 先期 后期 多 少 暗 红 淡
浓稠 清稀 有血块 痛经 漏泻
白带: 有 无 多 少 白 黄 腥 臭
4、请回答身体经常有如下哪些症状
乏力倦怠 头重脚轻 少气懒言 嗜卧 厌卧 半身不遂 时冷时热 长期低烧
;
淋巴节肿大 胸骨刺痛 站立觉累 静脉曲张 骨发空 骨发热 梦遗 早泄 阳痿
不孕 发热 出汗 怕冷 怕风 怕热 哮 喘 咳 气短 有痰 打嗝 呕逆
;
恶心 腹泻 便血 尿血 吐血 鼻血 牙龈出血 烦躁 肢体震颤 肢体僵硬
;
5、七情何者为重
喜悦 愤怒 忧郁 思虑 悲伤 恐惧 惊悸
复诊时问诊单:
所服药方和次数、量:
服药前后变化的简要说明及仍存的问题:
1、性情的变化、精神状态和眼神:
2、唇色、脸色红或烫,如红要描述部位(脸颊或两颧或整个脸):
3、饮水,是否主动讨水和渴求的表现,量多或少,喜温或凉,口苦口臭吗:
4、汗出部位,热或冷汗,多或少,时间,汗出后热是否会退:
5、二便(大便次数、时间、色、量、质,是否顺畅、是否粘厕所等):
6、睡是否安稳:
7、手足温凉热:
8、饮食情况:
9、当地天气气温:
10、其他异常,如是否怕冷怕风,是否浑身酸痛头痛,痘疹或肩颈部不适等:
11、女性月经问题说明:
12、服药后自觉的最主要不适:
13、如服药要描述对药味的接受程度和药效如何:
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