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小青龙汤加附子治愈久咳一例

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发表于 2010-11-12 19:18:11 | 显示全部楼层 |阅读模式
转:复兴中医网 马志坚 医案

崔某,男,67岁,初诊日期,2010年7月18日。     
主诉:咳嗽20余天。治疗经过:患者20天前感冒后引起咳嗽,曾输液14天(用药不详),咳嗽反而越来越重。
现症:咳嗽频作,入夜加重痰多色白而清,口不渴,二便正常,全身乏力,思睡但因咳而不能入睡,不时汗出,特别怕风舌淡有齿痕苔白滑,脉弦细。   
辨证:太阳少阴合病。
选方:小青龙汤加附子     
麻黄 ,桂枝,干姜,辽细辛,五味子,姜半夏,白芍,炙甘草各10 克,制附子15克,3剂。   
7月22日复诊,咳嗽大减,仍汗出,怕风
上方加黄芪30克,党参15克,制附子加为20克,3剂。
近日随访,服药6剂完全康复。

分析:此证为外寒里饮证,西医不明此理,一见咳嗽即用大量抗生素,反使病情加重。咳嗽吐白痰,舌淡有齿痕苔水滑为里饮佐证口不渴说明无里热,思睡,乏力为病在少阴,综合分析辨为太阳少阴合病,方证相应故收捷效。口不渴说明无里热,思睡,乏力为病在少阴,综合分析辨为太阳少阴合病,方证相应故收捷效。
 楼主| 发表于 2010-11-12 19:23:27 | 显示全部楼层
不时汗出,特别怕风----为脾湿水饮不化,太阳表虚证,应小青龙汤去麻黄加杏仁,输液14天不愈,少阴阳虚,加附子以扶坎中之阳!
表虚里饮,的小青龙去麻黄加杏仁(小青龙加减法),更加附子汤
 楼主| 发表于 2010-11-12 19:40:29 | 显示全部楼层
参见:
丘某,男,67岁,泮村人,2009年9月25日诊,素患慢支肺气肿,高血压。二周前感冒后出现咳嗽气喘,痰多稀白,平躺或活动时咳喘加剧,恶风,无发热,头痛,流清涕,小便清长,大便调,舌淡苔白腻多津,脉弦紧。BP160/100mmHg。前医静滴消炎药,症状不减反增。
辨为太阳伤寒兼水饮。治以辛温解表,温化水饮。
方用小青龙汤:
炙麻黄15    桂枝15   白芍15   干姜15    姜半夏15   
细辛8     五味子12    炙甘草10
                                          三剂
9月28日复诊:诸症减轻,BP140/90mmHg。效不更方,继投3剂。
10月3日三诊:诸症平,BP130/85mmHg,但仍觉恶风,为巩固疗效,
投桂枝加厚朴杏子汤合苓桂术甘汤:
桂枝15   白芍15   茯苓20   白术15   厚朴15   杏仁15  
生姜10   大枣10   炙甘草10   
                                                 五剂
10月11日四诊:愈。
问何药善后?
方取五味子10克煎汤送服陈夏六君子丸。
发表于 2010-11-13 10:28:23 | 显示全部楼层
本帖最后由 6yueday 于 2010-11-13 10:29 编辑

这两种案例均是感冒后久咳不愈,今年秋冬季以来,特别是婴幼儿患病感冒后,都容易咳嗽,而且是久咳不见好,持续时间长达月余,吃药打针不见好更坏,住院者皆是。。。。
请教老师,此上方用药是否也可用于婴幼儿,量减半服用?
发表于 2010-11-15 16:24:09 | 显示全部楼层
学习了,谢谢~
 楼主| 发表于 2010-12-24 19:06:12 | 显示全部楼层
小青龙汤乃千古名方,尤在泾《金匮翼》说:“此散寒蠲饮之神剂。”由于疗效卓著,得到广泛运用,前贤各家讨论颇多,所论加减方法,均为经验之谈,值得学习,但有的观点相互对立,令人莫衷一是。如沪上名医徐仲才、朱锡琪等认为用本方治咳喘时,当去桂枝,“使无过散耗正之虑,无发热不用。”而《伤寒论》本方后的加减中却有“若喘去麻黄,加杏仁”之语。不少医家认为五味子酸收敛邪,而恽铁樵则认为五味子监制细辛,不可不用,并举家北生先生医案,谈到某沪医为使细辛之力专而去五味子,结果“此药入口,才两刻钟许,病人汗脱而逝”。对于芍药,《经方实验录》说“轻用或省除之,奏效如一”,而上海市名中医邵长荣则认为芍药“防止麻黄的副作用”,在出现心悸、汗多等症时,加重芍药的剂量。特别是关于本方的加味,曹颖甫、祝味菊主张加附子,张锡纯主张加石膏,形同冰炭,作为后学者尤当详加思考领会。
    曹颖甫、祝味菊主张加附子

    曹颖甫,近代经方派代表,其《经方实验录》云:“予近日治丁姓妇十年痰饮,遇寒即剧,日晡所恶寒而喘,亦用此方。方用麻黄三钱,细辛二钱,干姜三钱,白术三钱,半夏三钱,桂枝四钱。服经二剂,咳喘略减,而无汗恶寒如故。再加麻黄二钱,合五钱,细辛加一钱,合三钱,外加杏仁四钱,炮附子四钱,效否待明日方知。然姜生治张君,两用轻剂而即效者,实由本年新病,不同宿疾之未易奏功也。”

    从上述医案可见,曹氏认为,本年新病,可以用原方轻剂治愈。而十年宿疾,未易奏功,则需增加麻黄、细辛剂量,同时加用附子。这样加味,有麻黄附子细辛汤意。痰饮的成因是“寒水凝冱不出,因与脾脏之湿,合并而成饮。水气在胃之上口,胃不能受,则为干呕,为咳为喘”。故治咳喘以化痰饮为主要方法。“水合痰涎阻于上膈,则食入而噎。”而《伤寒论》小青龙汤方后有“若噎,去麻黄,加附子一枚,炮”的加减法,显然也为温肾散寒、利水化饮。附子对于“病在寒水之脏不能纳气”的咳喘,还有温肾纳气的作用。丁妇十年痰饮,病已及肾,当用附子。

    祝味菊治咳喘亦常用小青龙汤加附子。他认为:“哮喘为阴阳俱虚,痰浊为祟,肺分泌痰涎愈虚,则阴愈虚,阳虚用温,阴虚不能用甘寒,始克有济。”祝氏对于阴阳俱虚之证,一向主张温阳为先,反对寒凉。

    张锡纯主张加石膏

    张锡纯,民国时期最负盛名的医家,其《医学衷中参西录》说:“平均小青龙汤之药性,当以热论,而外感痰喘之证又有热者,十之八九,是以愚用小青龙汤三十余年,未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热,或脉象有热者,则必加生石膏五六钱,使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热,或脉象有热者,则必加生石膏两许或一两强。若因其脉虚用人参于汤中者,即其脉分毫无热,亦必加生石膏两许以辅之,始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁,或表里壮热者,又宜加生石膏至两半或至二两,方能有效。”

    痰饮当以温药和之,小青龙汤药性偏温,本是药症相合。但张氏认为“外感痰喘之证又有热者,十之八九”,所以运用时,必加石膏。

    张氏举病例说明:“曾有问治外感痰喘于愚者,语以当用小青龙汤及如何加减之法,切嘱其必多加生石膏然后有效。后其人因外感病发,自治不愈,势极危殆,仓惶迎愚。既至知其自服小青龙汤两剂,每剂加生石膏三钱,服后其喘不止,转加烦躁,惴惴惟恐不愈。乃仍为开小青龙汤,去麻黄,加杏仁,又加生石膏一两。一剂喘止,烦躁亦愈十之八九。又用生龙骨、生牡蛎各一两,苏子、半夏、牛蒡子各三钱,生杭芍五钱(此方系后定之从龙汤),为其仍有烦躁之意又加生石膏一两。服后霍然全愈。此证系不敢重用生石膏,几至病危不起。彼但知用小青龙汤以治外感痰喘,而不重用生石膏以清热者,尚其以兹为鉴哉。”本医案从正反两方面说明小青龙汤加石膏的重要性。

    学习与思考

    小青龙汤加附子,本来是原书方后的加减法。曹氏根据“恶寒无汗,遇寒即剧”的症状而加,属辨证用药。另考虑到十年宿疾与本年新病的不同,前者病已由肺及肾,肾阳虚亏,影响肾气摄纳,故用附子温肾摄纳。徐仲才认为此类患者也常见于反复发作的顽固病例。古人云: “脾为生痰之源,肺为贮痰之器。” “五脏之病,穷必及肾。”用附子温肾以利水,也是痰饮治本之法,故属针对病机用药。

    与曹氏相反,张氏“用小青龙汤三十余年,未尝一次不加生石膏”,言下之意,也从来不加附子。他加石膏有四种情况:①症不热,脉不热或有热,加五六钱。②症热,脉热或不热,加一两左右。③病情需要用人参,脉虚无热,加一两左右。④烦躁,表里壮热,加一两半至二两。在②、④二种情况,石膏为脉症有热而加,属辨证用药。而①、③二种情况,脉症不热,但为平衡药性而加。又因为“外感痰喘之证又有热者,十之八九”,所以前者居十之八九。

    一般而言,用药寒热,当视脉症寒热而定。同样运用辨证论治,曹张二人用药截然不同。二人均为民国时期著名医家,时代相同。曹居沪上,张住河北。南方用药宜凉,北方用药宜温。因时因地,理当曹习用石膏,张习用附子才是。而实际情况正好相反,或许辨证论治的过程多少受到医者个人的主观影响。

    小青龙加石膏汤,亦仲景方。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》曰:“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水气,小青龙加石膏汤主之。”《金匮发微》解释说:“太阳失表,汗液留积胸膈间,暴感则为肺胀,浸久即成痰饮。使其内脏无热,虽不免于咳,必兼见恶寒之象,惟其里热与水气相抟,乃有喘咳目如脱状或喘而并见烦躁。要之脉浮者当以汗解,浮而大,则里热甚于水气,故用越婢加半夏汤,重用石膏以清里而定喘。脉但浮,则水气甚于里热,故用蠲饮之小青龙汤加石膏,以定喘,重用麻桂姜辛,以开表温里,而石膏之剂独轻。”

    由此分析,曹氏所治,乃痰饮日久,内脏无热,兼见恶寒者,故加附子。张氏所治,乃暴感肺胀,里热与水气相抟者,故加石膏。张氏也说:“临证细心品验,知外感痰喘之挟热者,其肺必胀,当仿《金匮》用小青龙汤之加石膏,且必重加石膏方效。”然而,30年中,张氏竟未遇到痰饮日久,内脏无热,兼见恶寒者?或许张氏自有另外的考虑吧。虽然张氏认为:“外感痰喘之证又有热者,十之八九。”想必其中总有一部分其热不甚,之所以加石膏,主要还是为了平衡药性。但笔者认为,治痰饮当以温药,正需要小青龙汤药性之热,如张氏加石膏,药性转平,反而与病不利。另一方面,小青龙汤加人参,张氏尚且要加石膏,若小青龙汤加附子,按张氏之理,则更要加石膏了。而小青龙汤膏附同加,虽无文献记载,但麻黄与膏附同用,则《金匮》有之。《水气病篇》越婢汤方,方后有:“恶风加附子一枚”。所以,小青龙汤加附子后,若出现热象,似可以再加石膏。

    北京名医赵锡武曾说:“喘息亦即哮喘,以小青龙汤为主方,挟有热象者小青龙汤与麻杏石甘汤合用。脉微细、恶寒、嗜睡者麻黄附子细辛汤加黑锡丹治之。” 他的话有助于我们对以上文献的学习与思考作一小结。小青龙汤加附子加石膏可采用如下的方法:本年新病,无热者,用本方轻剂,寒重者加附子,有热者加石膏。多年宿疾,及反复难愈的顽症,无热者加附子,有热者再加石膏。从中也可看到,前贤对成方进行加减有如下原则:辨症用药,针对病机,平衡药性。
发表于 2011-1-11 10:27:09 | 显示全部楼层
学习了受益匪浅
发表于 2011-1-11 17:26:05 | 显示全部楼层
谢谢分享,收藏了
发表于 2011-2-9 12:42:56 | 显示全部楼层
复制学习,受益匪浅。
发表于 2011-5-11 15:12:06 | 显示全部楼层
学习学习。
发表于 2011-6-9 09:41:06 | 显示全部楼层
干姜,细辛,五味子是治疗寒咳的三兄弟, 谁也离不开谁,  我称之为寒邪三剑客!
 楼主| 发表于 2011-6-9 12:11:18 | 显示全部楼层
干姜,细辛,五味子是治疗寒咳的三兄弟, 谁也离不开谁,  我称之为寒邪三剑客!
姜与炙甘草 发表于 2011-6-9 09:41



    更确切为“寒饮”
发表于 2011-6-9 14:09:00 | 显示全部楼层
对, 是寒饮, 我用词不当.

今天看刘渡舟老师的伤寒论讲稿的太阳篇也提到了这三个药的配伍.

感慨一下, 刘渡舟老师的书真厉害呀! 他的徒弟郝万山老师的伤寒论讲稿就不如他讲的仔细耐看.
发表于 2011-7-10 16:05:39 | 显示全部楼层
这篇文章我看的很仔细,因为孩子得咳喘时,老师用的基础方就是小青龙汤,加石膏,加黑附片,加厚朴,一剂止喘。经方真利害!
发表于 2011-7-22 15:16:53 | 显示全部楼层
我婆婆咳嗽了快一个月了都没好。不知道能不能用这个方子?我看症状和这里病例差不多的。
发表于 2012-12-6 09:05:22 | 显示全部楼层
是指清鼻涕,不是早上黄鼻涕,晚咳多,无痰,白天白鼻涕,偶咳,舌薄白苔能用否,咳三月以上。
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